南部郷厚生病院

TEL.0250-58-6111

FAX.0250-58-7300

〒959-1765 新潟県五泉市愛宕甲2925番地2

患者個人情報の保護に関する院内規則

患者個人情報の保護に関する院内規則

平成17年4月1日

1. 基本理念

1-1 院内規則に関する目的
 医療法人社団真仁会、南部郷総合病院、北日本脳神経外科病院、南部郷厚生病院(以下、「当法人」という。なお各病院を単独で示す場合は「当院」という)の全職員は、この「院内規則」及び「個人情報の保護に関する法律」、「同施行令」、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」に基づき、患者様及びその関係者(以下、「患者等」という)に関する個人情報を適切に取扱い、医療提供者と患者等が相互に信頼関係を保ちながら両者の良好な関係を築き、より質の高い、開かれた医療を目指し努力を続けていくことを目的とする。

1-2 当法人内(院内)における各規定・実施要項等との関係
 当法人における患者等の個人情報の取扱いに際しては、この院内規則のほか、当法人の「診療情報提供・診療記録等の開示」、「診療録管理規定」、「情報セキュリティーの基本ポリシー」に関する実施要項も適用されるものとする。
 診療情報の提供について疑義がある場合には、前段に挙げた規定、実施要項のほか、日本医師会「診療情報の提供に関する指針」並びに厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」、関係監督官庁等からの通知内容も参照するものとする。また、必要に応じ顧問弁護士に法的相談を行なうものとする。

1-3 守秘義務に関する事項
 当法人のすべての職員は職種の如何を問わず、当法人の従業者として、職務上知り得た患者情報を正当な理由なく第三者に漏らしてはならない。当法人を退職した後においても同様とする。
 当法人のすべての職員は、この義務を遵守することを書面によって誓約しなくてはならない。また、当法人は職員を雇用する場合には必ず、所属長、部長等が個人情報の保護に関する院内規則、守秘義務等について指導、研修等を行なうものとする。その他にも各部署においては、所属長が定期的に職員に指導、確認、研修等を行ない徹底するものとする。

2. 用語の定義

2-1 用語の定義に関する事項
 この「院内規則」で使用する用語の定義は次のとおりとする。
(1) 個人情報
 生存する患者等の個人を特定することができる情報のすべて。氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から既往歴、診療内容、検査結果、それらに基ついて医療従事者がなした診断・判断、評価、観察等までをも含む。

(2) 診療記録等
 医師法(昭和23年法律201号)及び歯科医師法(昭和23年法律202号)に規定する診療録をいうが、この定義では広義に外来、入院の診療録、処方箋、手術記録、麻酔記録、検査記録、X線写真、看護記録、その他診療過程で記録された文書、画像等の一切をいう。

(3) 匿名化
 個人情報の一部を削除又は加工することにより、特定の個人を識別できない状態にすること。
匿名化された情報は個人情報として扱われない。但し、その情報を主として利用する者が、他の情報と照合することによって容易に特定の個人を識別できる状態になる場合は、未だ匿名化は不十分である。

(4) 職員
 当法人の業務に従事する者で正職員のほか、臨時職員、嘱託職員、派遣職員を含む。
当法人と業務委託契約を締結する事業者に雇用され当法人から委託された業務に従事する者については、委託先事業者において、この「院内規則」に準じた取扱いを定め管理するものとする。

(5) 開示
 患者本人又は別に定める関係者に対して、これらの者が当法人の保有する患者本人に関する情報を自ら確認するために、患者本人等からの請求に応じて、情報の内容を書面で示すこと。書面として記録されている情報を開示する場合には、そのコピーを交付することとする。

3. 個人情報の取得

3-1 情報利用目的の通知及び変更に関する事項
 職員は患者等から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的並びに当該情報を第三者に提供する場合については、予め患者等に通知しなければならない。但し、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合には書式1による院内掲示及び外来初診受付において提示する説明文書をもって代えることができる。
 前段の手順に従って一旦特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて患者等に変更内容を通知(書式34)し、又は院内掲示等により公表しなければならない。但し、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると一般的に認められる範囲を超えることのないよう留意しなければならない。

4. 診療記録等の取扱いの原則と保管

(1) 紙媒体により保存されている診療記録等
4-1 診療記録等の保管・利用時に関する注意事項
 診療記録等の保管については、毎日の業務終了後に所定の保管場所に収納する。保管方法については各院の診療録管理規定等の規則に従い行なうものとし、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。
 患者等の診療中や事務作業中に診療記録等を業務に利用する場合は、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するとともに、記録の内容が他の患者様や部外者の自に触れないよう配慮しなくてはならない。

4-2 診療記録等の修正及び院外持ち出し禁止に関する注意事項
 一旦作成した診療記録等を、後日書き改める場合には元の記載内容が判別できるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付及び訂正者印を押印する。この方法によらず診療記録等を訂正した場合には、改竄したものとみなされることがあるので十分留意するものとする。
 診療記録等は原則として院外への持ち出しは認めない。但し、院外に持ち出さなければならないことに職務遂行上、相等の理由があり所属長の許可を得、事務部長、病院長の承認を得た場合は例外として取扱う。この場合、返却後にも所属長の確認を得なくてはならない。
 所属長は、所管する診療記録等の院外持ち出し及び返却に関して、日時、利用者、目的等を記録し5年間保存することとする。

4-3 診療記録等の廃棄に関する事項
 法定保存年限及び当法人の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分とする場合には、関係各法を遵守し個人情報の漏洩のないよう、専門業者及び関係者立会いのもと、裁断又は溶解処理を確実に実施するものとする。
 又、当法人での保管中の診療記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別な事由が生じた場合には、病院長はその記録類の取扱いについて、速やかに当法人を所管する保健所、社会保険事務局と協議し指示を受けるものとする。

(2) 電磁的に保存されている診療記録等
4-4 コンピューター情報のセキュリティーの確保に関する事項
 診療記録等をコンピューターを用いて保存している部署では、各責任者及び所属長はコンピューターの利用状況、実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。又、通信回線等を経由しての情報漏出外部からの不正侵入等の被害を未然に防止するよう厳重な措置、管理方法を講じるものとする。
 特に職員以外の者が立ち入る場所又はその近くにおいてコンピューター上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者等の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないよう十分留意し、各部署、責任者及び所属長は必要に応じ速やかに対処するものとする。

4-5 データーバックアップの取り扱いに関する事項
 コンピューターに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり見読不能となることのないよう、各部署、責任者及び担当者が適宜バックアップの措置を講ずるものとする。又、バックアップファイル及び記録媒体の取り扱い、保管は各部署の責任者、所属長の管理のもとに厳重に取り扱うものとする。

4-6 データーのコピー利用禁止及びプリントアウトに関する事項
 コンピューター内の診療記録の全部又は一部を、院外での利用のために他のコンピューター又は記録媒体等に複写することは原則として禁止する。但し、職務遂行上相等の理由があり所属長の許可を得、事務部長、病院長の承認を得た場合は例外として取扱うが、この場合も所属長の管理のもとに行なうこととする。複写した情報の利用が完了したときは、各責任者、所属長の立会いのもと速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。
 コンピューター等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトする場合は、業務上、必要最小限にし、紙媒体と同等に厳重な取り扱いをしなくてはならない。使用目的を終了したプリントアウト紙片は裁断又は溶解処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに廃棄しなければならない。

4-7 紙媒体記録に関する規定の準用
 電磁的な保存がなされている診療記録等の取り扱いについては【4-1】ないし【4-3】の規定の趣旨も参酌して準用するものとする。

(3) 診療及び請求事務以外での診療記録等の利用
4-8 医療機関における目的外利用の禁止に関する事項
 職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、予め患者等本人の同意を得ないで【3-1】で特定した利用目的の達成に必要な範囲を越えて、患者等の個人情報を取り扱ってはならない。

4-9 匿名化による利用に関する事項
 患者等の診療記録等に含まれる情報を、診療及び診療報酬請求事務以外の場面で利用する場合には、その利用目的を達成しうる範囲内で可能な限り匿名化しなければならない。

5. 個人情報の第三者への提供

5-1 患者本人の同意にもとづく第三者提供に関する事項
 患者等の個人情報を第三者に提供する際には、【3-1】に基づいて予め通知している場合を除き、原則として患者等本人に説明し同意を得るものとする。
 法令に基づく第三者提供であっても、第三者提供するか否かを当院が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則として患者等本人に説明し同意を得るものとする。

5-2 患者本人の同意を必要としない第三者提供
 【5-1】の規定にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律第23条の規定により、患者本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。
(1) 法令上の届出義務、報告義務に基づく場合
主な事例は厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」別表3を参照。但し、これらの場合でも可能な限り第三者提供の事実を患者等に告知しておくことが望ましい
(2) 意識不明又は判断能力に疑いがある患者について、治療上の必要性から病状等を家族、関係機関等に連絡、照会等をする場合
(3) 地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆衛生の向上又は児童の保護のために必要性があり、患者本人の同意を取得することが困難な場合
(4) その他、法令に基づいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ患者本人の同意を取得することにより、当該目的の達成に著しく支障を及ぼす恐れがある場合。

6. 個人情報の本人への開示と訂正

6-1 個人情報保護の理念にもとづく開示請求に関する事項
 患者等は当院が保有する自己の個人情報について、書式5の書面に基づいて開示を請求することができる。病院長は患者等から自己の個人情報の開示を求められた場合には、主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会において協議のうえ、開示請求に応じるか否かを決定し、開示請求を受けた時から原則として14日以内に書式6-1又は書式6-2の書面により通知、回答する。開示を拒む場合にあっては、その理由も付して請求者に回答するものとする。

6-2 診療記録等の開示を拒みうる場合に関する事項
 【6-1】の規定に基づく協議において、患者からの個人情報の開示の求めが、次のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、病院長は開示を拒むことができるものとする。
(1) 開示により本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を著しく害するおそれがある場合
(2) 当院の業務上、適正な実施を行なううえで著しい支障を及ぼすおそれがある場合
(3) 開示することが法令に違反する場合

6-3 診療記録等の開示を求めうる者に関する事項
(1) 患者本人
(2) 患者の法定代理人
(3) 患者の診療記録等の開示をすることについて患者本人から委任を受けた代理人

6-4 代理人からの請求に対する開示に関する事項
 代理人など、患者本人以外の者からの開示請求に応ずる場合には、開示する記録の内容、範囲、請求者と患者本人との関係等につき、患者本人に対して確認のための説明を行なうものとする。また、患者本人の代理人であることを証明する文書等の提出を求めるものとする。

6-5 内容の訂正・追加・削除請求に関する事項
 当院の保有する患者本人に関する情報に事実でない内容を、当院の患者が発見した場合には、書式7の書面により訂正・追加・削除(以下、「訂正等」という)すべき旨を申し出ることができる。
 病院長は訂正等の請求を受けた場合には、事実関係を調査のうえ主治医、記録作成者、所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、訂正等の請求に応じるか否かを決定し、訂正等の請求を受けた日から原則として14日以内に書式8-1又は8-2の書面により請求者に対して回答するものとする。
 但し、患者からの個人情報の訂正等の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、病院長は訂正等を拒むことができるものとする。
(1) 当該情報の利用目的からみて訂正等の必要性がない場合
(2) 当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合
(3) 訂正等の対象が事実関係ではなく、評価に関する情報である場合
(4) 訂正対象となる情報について、当院には訂正等の権限がない場合
 又、診療記録等の訂正等を行なう場合には、訂正前の記載内容が判読できるよう、当該箇所を二重線で抹消し、新しい記載の挿入を明示し併せて訂正等の日時、事由等を付記しておく。訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記しておくものとする。

6-6 利用停止等の請求に関する事項
 患者が当院の保有する当該患者の個人情報の利用停止、第三者提供の停止、又は消去(以下、「利用停止」という)を希望する場合は書式9の書面によりその旨を申し出ることができる。病院長は利用停止等の請求を受けた場合には主治医、記録作成者、所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、利用停止等の請求に応じるか否かを決定し、請求を受けた日から原則として1週間以内に、書式10-1又は10-2により書面により請求者に対して回答するものとする。

6-7 「診療情報提供・診療記録等の開示」にもとづく開示請求に関する事項
 患者からの診療記録等の開示請求が、医師・医療機関と患者等との信頼関係の構築、疾病や治療に対する正しい理解の助けとすることを目的としたものである場合には、当法人の「診療情報提供・診療記録等の開示」にもとづいて対応するものとする。

7. 苦情・相談等への対応

7-1 苦情・相談等への対応に関する事項
 個人情報の取扱い等に関する患者等からの苦情・相談等は、原則として各院受付で初期対応するものとし、各院受付担当者より所属長経由で報告、連絡をする。対応が困難或いは複雑な事例については、各病院長直轄の個人情報保護に関する検討委員会で対応を協議するものとする。本検討委員会の開催は原則として、隔月1回を定例とするが特別な検討事項或いは事例、問題等がない場合は年2回の定例委員会とする。但し、病院長が緊急に委員会を招集する必要性を認めた場合はいつでも招集するものとする。

7-2 外部の苦情・相談受付窓口の紹介に関する事項
 【7-1】により受付けた患者からの苦情・相談等については、病院長の指示にもとづき、患者の意向を聞きつつ必要に応じて県医師会、県医療安全相談、保健所の診療に関する窓口等を紹介することとする。

8. 雑則

8-1 院内規則の見直しに関する事項
 この「院内規則」は、制定後すくなくとも2年毎に1回見直すものとする。