病院運営について

院内感染対策指針

医療安全管理指針

1. 医療安全管理に関する基本方針
   五泉中央病院は理念に基づいた、地域への質の高い医療安全を提供するために、職員全員が医療安全についての知識の向上に努める事とする。
2. 医療安全管理に関する病院組織についての基本方針
   1. 院内における安全かつ適切な医療の提供体制を確立するために医療安全管理室を設置する。医療安全管理室は、医療安全委員会を内包する医療安全管理委員会を開催する。医療安全管理委員会は院長を委員長とし、看護部長、事務部長、医療安全管理者からなる委員会で、医療安全管理者を中心に、医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週１回程度開催し、医療安全委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加する。
   2. 院内の医療安全を確保、推進するために医療安全委員会を設置し、毎月の定期開催と必要に応じて臨時開催を行う。医師を委員長とし、院長・副院長・医師・看護部長・事務長・医療安全担当薬剤師・医療安全担当臨床工学技士・医療安全担当放射線技師・医療安全管理者・医療安全担当事務・医療情報システム安全管理責任者からなる委員会で、医療事故・インシデントの情報収集、医療事故防止のための具体的対策の検討を行う。
   3. 医療安全委員会は、その下部組織として各部署の代表者からなるセーフティマネージメント部会を設置する。各種の実際的な活動を推進すると共に毎月１回の部会を開く。インシデントレポートを収集し、事例毎に分類、発生要因の分析を行い、事故防止対策を検討・提言・推進、及び教育・研修を行う。

   4. 医療安全管理部門：セーフティマネージメント部会の役割

      ①各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。

      ②医療安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。
      ③医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週１回程度開催し、医療安全委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加する。
   5. 医療安全管理部門は感染対策委員会、感染対策部・感染対策チーム（院内感染防止対策マニュアル参照）と協同し院内感染リスク防止と職員の針刺し事故防止等に努める。そのために感染対策委員会に医療安全管理者は参画する。

   6.  医療安全管理者の配置：医療安全に関する研修を修了した専門職であり、管理者から安全のために必要な権限の委譲と、必要な資源を付与されて管理者の指示に基づいてその業務を行う者である。

      【医療安全管理者の業務と権限】

      ①医療安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行う。
      ②定期的に院内を巡視し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。
      ③各部門における医療事故防止担当者への支援を行う。
      ④医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
      ⑤医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
      ⑥相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。
   7. セーフティマネージャーの配置：各部署から選出されたセーフティマネージメント部会の委員がこれに当たり、各職場で職員からの事情聴取、職員に対する指導・助言を行う。医療安全を主眼に置いて業務及び療養環境の点検を行い、問題点がある場合は速やかに是正処置を講じるべく指導する。職員が職種、職位を越えて医療事故防止に関して、些細な事でも自由に発言できることが大切であり、そのためにも日頃からお互いが良いコミュニケーションを持つよう、各自の自覚を促す。セーフティマネージメント部会に参加し積極的に発言し事故防止に努める。
3. 医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針
   1. 医療の安全管理に関する基本的な考え方・具体的方策等について全職員を対象として、年2回以上の研修会を計画、実施する。
   2. 勤務の都合上、全員参加が困難な時は、複数回の同一内容での開催や各部署での伝達講習を行う。
   3. 入職時、経験年数別、職種別研修などを随時計画する。
   4. 当院職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなくてはならない。
4. 事例・事故報告等の医療に係る安全確保を目的とした改善の方策に関する基本指針
   

   全職員は、業務の遂行にあたって常日頃から患者の医療安全について細心の注意を払わなければならない。院内で起こした、もしくは発見したインシデント・アクシデントについては第一に患者の安全への処置を行い、患者及び家族に速やかに事実を説明する。また、速やかに報告に上司もしくは医療安全管理者に報告をする。

   各部署所属長は、職員に対する「インシデント報告書」の積極的な提出を奨励し、各職場における報告の内容から「インシデント」と「事故」の判断をし、医療事故の原因および防止対策ならびに医療体制の改善方法についての検討および提言に責務を持つ。委員会において決定した事故防止および安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底、その他委員会および部会との連絡調整を行う。

   医療にかかわる安全管理の確保のため、発生したインシデント・アクシデント事例を収集し問題点を把握し、その分析を通して改善策の策定と改善策の実施状況と評価を行う。なお、報告はこの目的のために使用するものであり、報告者はこれを理由に職務上の不利益を受けるものではない。

5. 医療事故発生時の対応に関する基本方針
   患者に予期せぬ重大な障害が発生した場合は、第一に救命救急処置を行うと共に、患者及び家族に速やかに事実を説明する。また、病院は事故原因を調査究明し、再発防止に万全の措置を講ずると共に関係機関に事故報告の届出を行う。
6. その他医療安全の推進のために必要な基本方針
   常に当院の安全体制の点検・見直しを行い、組織全体で連携を取り、情報の共有化を図りながら医療安全の向上に努める。
7. 病院間相互チェック体制に関する基本方針
   医療安全対策の現状について、地域連携病院間で意見交換および評価を実施し、医療安全対策の標準化を推進するとともに医療安全の質の向上を図る。
8. 患者との情報に関する基本方針
   

   患者と医療従事者との間で診療上必要な情報を共有し、患者自身が診療内容などを理解して意思決定が行えるよう促す。医療従事者間でも必要な診療情報を共有し安全で質の高い医療の実現を目指す。

   本指針は患者等が自由に閲覧できるように、病院のホームページ上に公表する。

9. 患者からの相談への対応に関する基本方針
   

   患者・家族からの相談窓口を設置しご意見・ご相談に対して、患者個人保護に則って誠実に対応し、必要に応じ、管理者および病院長に報告する。また寄せられた相談・苦情内容については関連部署と連携し、安全対策に活用をする。

10. その他
    

    本指針は委員会において作成、周知し、必要に応じて見直しを行う。

令和元年12月  1日施行

令和3年  6月22日改定

令和5年  5月  9日改定

令和5年  9月26日改定

セカンドオピニオン運用規定

1. 定義
   セカンドオピニオンとは、患者様自身の病気に対する診断や治療方針等について、より良い決定をするために、現在診療を受けている医師（担当医）以外の当事者以外の専門的な知識を持った第三者に「意見」を求めることをいう。
2. 目的
   当院以外の医療機関に受診した患者様に対して、当院の専門医が診断内容や治療方針に関して専門的立場から意見や判断を提供し、患者様自身の治療に際して参考にしていただくことを目的とする。
   また、当院受診患者様であって、他の医療機関の専門医の意見や判断を求められる場合においても同様とする。
3. 対象診療科目
   標榜している外科（消化器）・内科（消化器）・呼吸器内科・眼科・小児科を対象とする。
4. 相談対象者
   原則は、患者様本人とする。但し、同意書を提出することによりご家族（一等親以内）でも可能とする。尚、下記に該当する場合は、相談を受けられないこととする。
   • 相談内容が専門外である場合
   • 当院への転院や治療、訴訟などを目的とした場合
   • 主治医が了解していない場合
   • 必要な資料（診療情報提供書、検査データ、CT、MRI等）が不足している場合
   • 患者様本人が死亡されている場合
   • 既に治療が終了されていて、その後の遺存症状に関する相談の場合
   • 医療費や医療給付に関する相談の場合
   • 相談内容に対応できる専門医が当院にいない場合
   • その他、当院がセカンドオピニオンの求めに応じることが困難であると判断した場合
5. 相談手続き
   セカンドオピニオンに関する受付窓口は、医療相談室とする。
   1. 当院の専門医にセカンドオピニオンを受ける場合
      原則は患者様本人が別紙「セカンドオピニオン申込書」により申し込むこととするが、本人以外のご家族（一親等以内）からの相談の場合は別紙「同意書」も添付する。
      申込書の他に、現在受診している担当医の診療情報提供書、検査データ、CT、MRI等必要なものを提出。
   2. 他の医療機関でセカンドオピニオンを受ける場合
      当院の担当医による診療情報提供書、検査データ、CT、MRI等必要と思われるものを提供する。
6. 費用及び実施方法
   健康保険適用外となるため全額自己負担とする。
   時間は原則30分以内とし、11,000円（消費税込み）とする。
   （以後、30分毎5,500円）
   相談については通常診察とは別に実施するため、当院の専門医と相談の上で日時を決定し、地域連携室より相談者に連絡する。

令和元年12月1日制定
本規定は、令和元年12月1日から施行する。

医療情報システム運用管理規程

病院群輪番制病院運営事業（旧新津医療圏）