病院運営について

院内感染対策指針

医療安全管理指針

1. 医療安全管理に関する基本方針
   五泉中央病院は理念に基づいた、地域への質の高い医療安全を提供するために職員全員が医療安全についての知識の向上に努める事とする。
2. 医療安全管理に関する病院組織についての基本方針
   1. 院内の医療事故対策として医療事故対策委員会を設置し、重大事故医療事故発生時速やかな対応を行う。院長を委員長とし、看護部長、事務部長、医療安全管理者からなる委員会で、院内で発生した医療事故への速やかな対応を行う。また、医療事故の情報収集、医療事故防止のための具体的対策の検討を行う（医療安全対策に係る取り組みの評価等を行うカンファレンスを毎週開催する等）。
   2. 院内の医療安全管理を確保、推進するために医療安全管理委員会を内包する医療安全委員会を設置し、毎月の定期開催と必要に応じて臨時開催を行う。医師を委員長とし院長、診療部門・看護部門・事務部門の責任者、医療安全管理者、セーフティマネージメント部会長、医療機器安全担当者、医薬品安全担当者からなる基幹委員会で、院内における安全かつ適切な医療の提供体制を確立するために、医療事故・インシデントの情報収集、医療事故防止のための具体的対策の検討を行う。
   3. 医療安全委員会の下部組織として各部署の代表と医薬品安全管理者及び医療機器安全管理者からなるセーフティマネージメント部会を置き、各種の実際的な活動を推進すると共に毎月1回の定例委員会を開く。インシデントレポートを収集し、事例毎に分類、発生要因の分析を行い、事故防止対策を検討・提言・推進、及び教育・研修を行う。
   4. 医療安全委員会は感染対策委員会、感染対策部・感染対策チーム（院内感染防止対策マニュアル参照）と協同し院内感染リスクの防止と職員の針刺し事故防止に努める。そのために感染対策委員長は医療安全委員会に参画する。
   5. 医療安全管理部門：医療安全管理室
      1. 各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
      2. 医療安全委員会との連携状況、院内研修の実績、患者様等の相談件数及び相談内容、相談後の取り扱い、その他医療安全管理者の活動実績を記録する。
      3. 定期的に院内を巡回し、各部門の医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的対策を推進する。
   6. 医療安全管理者の配置：医療安全に関する研修を修了した専門職であり、①安全管理体制の構築、②医療安全に関する教育・研修、③事故を防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価、④医療事故への対応、⑤安全文化の醸成について中心的役割を果たす。
   7. セーフティマネージャーの配置：各部署から選出されたセーフティマネージメント部会の委員がこれに当たり、各職場で職員からの事情聴取、職員に対する指導・助言を行う。
      医療安全を主眼に置いて業務及び療養環境の点検を行い、問題点がある場合は速やかに是正処置を講じるべく指導する。
      職員が職種、職位を越えて医療事故防止に関して、些細な事でも自由に発言できることが大切であり、そのためにも日頃からお互いが良いコミュニケーションを持つよう、各自の自覚を促す。セーフティマネージメント部会の中で積極的に発言し事故防止に努める。
3. 医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針
   1. 医療の安全管理に関する基本的な考え方・具体的方策等について全職員を対象として、年2回以上の研修会を計画、実施する。
   2. 勤務の都合上、全員参加が困難な時は、複数回の同一内容での開催や各部署での伝達講習を行う。
   3. 入職時、経験年数別、職種別研修などを随時計画する。
   4. 当院職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなくてはならない。
4. 事例・事故報告等の医療に係る安全確保を目的とした改善の方策に関する基本指針
   医療に係る安全管理の確保のため、院内で発生したインシデント・アクシデント事例を収集し問題点を把握し、その分析を通して改善策の策定と改善策の実施状況と評価を行う。なお、報告はこの目的のために使用するものであり、報告者はこれを理由に職務上の不利益を受けるものではない。
5. 医療事故発生時の対応に関する基本方針
   患者様に予期せぬ重大な障害が発生した場合は、第一に救命救急処置を行うと共に、患者様及びご家族に速やかに事実を説明する。また、病院は事故原因を調査究明し、再発防止に万全の措置を講ずると共に関係機関に事故報告の届出を行う。
6. 医療従事者と患者様との間の情報共有に関する基本方針
   1. 懇切丁寧な説明を受けたいと望む患者様に十分な説明を行うことが医療提供の重要な要素である。このために医療従事者からの十分な説明に基づいて、患者様側が理解、納得、選択、同意が得られるように医療従事者は患者様との間で情報を共有するように努めなければならない。
   2. 本指針は患者様及びご家族から閲覧の求めがあった場合は、速やかに応ずるものとするとともにホームページなどに掲載する。
7. 患者様からの相談への対応に関する基本方針
   患者様・ご家族からの相談窓口を設置し、ご意見ご相談に対しては、患者様個人情報の保護に則って誠実に対応し必要に応じ管理責任者及び病院長に報告する。また、寄せられた相談・苦情に対しては医療安全の向上に努める。
8. その他医療安全の推進のために必要な基本方針
   常に当院の安全体制の点検・見直しを行い、組織全体で連携を取り、情報の共有化を図りながら医療安全の向上に努める。
9. 病院間相互チェック体制に関する基本方針
   医療安全対策の現状について、地域連携病院間で意見交換および評価を実施し、医療安全対策の標準化を推進するとともに医療安全の質の向上を図る。

令和元年12月1日施行

セカンドオピニオン運用規定

1. 定義
   セカンドオピニオンとは、患者様自身の病気に対する診断や治療方針等について、より良い決定をするために、現在診療を受けている医師（担当医）以外の当事者以外の専門的な知識を持った第三者に「意見」を求めることをいう。
2. 目的
   当院以外の医療機関に受診した患者様に対して、当院の専門医が診断内容や治療方針に関して専門的立場から意見や判断を提供し、患者様自身の治療に際して参考にしていただくことを目的とする。
   また、当院受診患者様であって、他の医療機関の専門医の意見や判断を求められる場合においても同様とする。
3. 対象診療科目
   標榜している外科（消化器）・内科（消化器）・呼吸器内科・眼科・小児科を対象とする。
4. 相談対象者
   原則は、患者様本人とする。但し、同意書を提出することによりご家族（一等親以内）でも可能とする。尚、下記に該当する場合は、相談を受けられないこととする。
   • 相談内容が専門外である場合
   • 当院への転院や治療、訴訟などを目的とした場合
   • 主治医が了解していない場合
   • 必要な資料（診療情報提供書、検査データ、CT、MRI等）が不足している場合
   • 患者様本人が死亡されている場合
   • 既に治療が終了されていて、その後の遺存症状に関する相談の場合
   • 医療費や医療給付に関する相談の場合
   • 相談内容に対応できる専門医が当院にいない場合
   • その他、当院がセカンドオピニオンの求めに応じることが困難であると判断した場合
5. 相談手続き
   セカンドオピニオンに関する受付窓口は、医療相談室とする。
   1. 当院の専門医にセカンドオピニオンを受ける場合
      原則は患者様本人が別紙「セカンドオピニオン申込書」により申し込むこととするが、本人以外のご家族（一親等以内）からの相談の場合は別紙「同意書」も添付する。
      申込書の他に、現在受診している担当医の診療情報提供書、検査データ、CT、MRI等必要なものを提出。
   2. 他の医療機関でセカンドオピニオンを受ける場合
      当院の担当医による診療情報提供書、検査データ、CT、MRI等必要と思われるものを提供する。
6. 費用及び実施方法
   健康保険適用外となるため全額自己負担とする。
   時間は原則30分以内とし、11,000円（消費税込み）とする。
   （以後、30分毎5,500円）
   相談については通常診察とは別に実施するため、当院の専門医と相談の上で日時を決定し、地域連携室より相談者に連絡する。

令和元年12月1日制定
本規定は、令和元年12月1日から施行する。

医療情報システム運用管理規程

病院群輪番制病院運営事業（旧新津医療圏）